企业EHS管理：聚焦重大伤亡事件

  在重大伤亡事故背后往往隐藏着多次轻度事故和大量不安全行为，若需要降低工作相关的安全事件，需要减少金字塔底部的不安全行为，进而降低顶部的死亡事件。

  但是渐渐地，人们发现很多公司即便轻伤害、不安全行为在逐年的下降，但是严重伤亡事故的降低仍非常有限。即一个组织的无伤害事件或轻伤事件已经年年在下降或者没有了，但是仍旧会出现了严重的事件（没有规律可言）。某些特定的程度上证明了1:29:300是不存在因果关联的。

  因此，管理者需要把目光放在具有潜在重大伤亡事件的问题上，这与基于风险管理的原则是一致的。

  并不是所有的伤害事件都是潜在的严重伤亡事件，降低金字塔底部的事件并不会大大降低严重伤亡事件的发生，数据表明大概有21%的非严重事件会导致重大伤亡事件，这些是可以被预估与预防的；管理者不应仅根据后果严重程度进行EHS事件管理，而要花时间和精力去着重关注那些后果不严重，但具有潜在严重伤亡(SIFp)的事件。

  案例2：员工B操作龙门吊吊运机器时，吊绳突然断裂重物脱落，险些砸到经过的员工C。

  上述两起案例哪起更需要资源和精力去着重解决?显然是案例2，因为它具有造成潜在严重伤亡的风险即使后果并不严重。

  单个潜在的严重伤亡事件警示我们整个EHS管理系统问题，针对案例2需要组织RCA(根缘由分析)并优先完成相关CAPA(纠正和预防的方法)，这样才能够优先减少最严重的事件，即金字塔的头部。

  管理者应聚焦具有潜在严重伤亡事件的作业活动，优先进行资源分配强化系统安全管理，从本质安全设计、安全管理制度、操作规程、安全培训、监督检查等方面增加保护层，这些管控因素都存在一定的漏洞并且是动态变化的，当每个因素的漏洞处于同一条直线时，保护层被击穿，灾难性的后果就会发生。

  所以管理者应聚焦潜在的重大伤亡事件，强化系统安全并确保其有效性，尽可能增加保护层！

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