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悲剧!老旧电梯更新项目发生坠落事故49岁安装工不幸身亡
万柏林区千峰街道太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司“5·29”一般高处坠落死亡事故调查报告
2024 年 5 月 29 日 16 时40 分许,太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司在国际能源中心大厦安装电梯作业过程中,发生一起高处坠落致一人死亡的生产安全事故,直接经济损失 220 万元。
事故发生后,区应急局、公安万柏林分局、区市场局、千峰街办有关人员立即赶赴现场进行了核实和现场处置,并对事故相关单位和作业现场采取了以下措施:1、立马停止该公司一切生产作业行为,事故现场设好警戒,设专人看管。2、做好死者家属安抚和善后工作。3、涉事单位立即开展安全大检查,进行隐患排查。4、有关人员不许外出,配合事故调查。随后区应急局向市应急局和万柏林区委、区政府进行了上报。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493 号)规定和《山西省安全生产条例》等有关法律和法规规定,2024 年6 月13日,万柏林区政府成立了“5·29”高处坠落事故调查组,成员由区应急局、公安万柏林分局、区市场局、区总工会、千峰街办等部门人员组成,并邀请区纪委监委派员参加,开展事故调查处理工作。
同时事故调查组聘请专家对事故现场进行了勘察,出具了《万柏林区千峰街道太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司“5·29”事故技术分析报告》。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故的性质和责任,提出了对事故单位和责任人员的处理意见和建议,并针对事故原因及暴露出的明显问题,提出了事故整改和防范措施建议。
经调查认定,“5·29”事故是一起因企业安全生产主体责任不落实、高处作业人员违反安全操作规程、现场安全管理不到位等问题导致的一起一般高处坠落生产安全责任事故。
2、发包单位:太原市安华信物业酒店管理有限公司项目负责人:郝某(工程部经理)
现场负责人:庞某刚,2023 年9 月6 日,取得太原市特种设备协会颁发的质量安全员证书,证书编号:NO.TY000421,3有效期至 2027 年 9 月 5 日。2024 年4 月30 日,公司授权庞某刚为 4#、5#电梯安装工程现场负责人。
统一社会信用代码:781X,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册投资的金额:壹佰壹拾万圆整,法定代表人:马某平,成立时间:2006 年05 月22日,营业期限:2006 年 05 月 22 日至2026 年05 月21 日,住所:太原市万柏林区迎泽西大街 100 号,营业范围:物业管理;停车服务;室内装饰;五金交电、日用品的销售;房屋租赁;小区区域内的供热服务;保洁服务;家政服务(依法须经批准的项目,经有关部门批准后方可开展经营活动)。房地产开发企业资质证书:资质等级,贰级,证书编号:。
2、太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司(以下简称太原三菱电梯安装公司)
统一社会信用代码:526(2-1),类型:有限责任公司(非自然人投资或控股得法人独资),注册投资的金额:伍佰零叁万圆整,法定代表人:赵某征,成立时间:1988 年 01 月 05 日,住所:太原市迎泽区桥东街道桥东新街4K3 区 2 号楼北楼,营业范围:一般项目:装潢材料、建筑材料、针纺织品、五金交电、电梯及零配件销售;电梯安装、维修。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)公司持有《中华人民共和国特定种类设备生产许可证》,证书编号:TS3314056-2027,许可项目:电梯安装(含修理)。
2023 年 12 月底,安华信物业公司管理的国际能源中心B座 6 部电梯由于年久发生故障较多,严重影响商场正常运营。2024 年 1 月 20 日,安华信物业公司与太原三菱电梯安装公司签订产品买卖安装合同,约定对国际能源中心B 座6部电梯逐次来更换,每 2 台签订一次合同,并于3 月更换完1#、2#电梯,4 月更换完 3#、6#电梯,计划5 月对4#、5#电梯来更换,随后太原三菱电梯安装公司在网上陆续办理了安装电梯的《特定种类设备安装改造维修告知书》,2024 年5月6日办理了 4#、5#电梯的《特种设施安装改造维修告知书》,告知书编号:DTA2024-0909、DTA2024-0910。
2024 年 5 月 29 日 7 时 20 分,太原三菱电梯安装公司带班组长王某刚,带领周某东、吕某平到达国际能源中心B座4#、5#电梯安装工程建设项目现场,简单交代了安全需要注意的几点后5三人穿戴好安全帽、安全带,按进度计划开始当天作业-安装电梯钢丝绳。其中王某刚负责在七层4#电梯间接电梯的电源线,周某东、吕某平踩在七层5#电梯间前期自行搭设的钢制脚手架上由木板拼装的 2.5 米见方的工作平台处,往负一层电梯轿厢底部穿钢丝绳,二人的安全带均系挂在钢制脚手架上端(电梯安装中,安装钢丝绳工艺技术要求由电梯井七层电梯架一侧处放钢丝绳至负一层定滑轮处,再由定滑轮处转至另一端定滑轮处,再由卷扬机牵引钢丝绳至七层电梯架另一侧加以固定,完成钢丝绳安装闭环流程)。当安装完二根钢丝绳,周某东解开安全带到电梯轿厢外准备拉第三根钢丝绳时,听到身后传来重物下坠的撞击声,回头发现吕某平从工作平台上跌落至近 32 米深的负一层电梯井道底部,脚下所踩着的木板也一并掉落。
事故发生后,王某刚、周某东立即分别从七层4#电梯间、5#电梯间赶往负一层进行施救,发现吕某平的安全帽跌落至电梯井底部,头朝南脚朝北俯卧在电梯井道轿厢底板龙门架上,身上所系挂安全带已断裂为两截。王某刚、周某东急忙将吕某平从负一层电梯底架抬至电梯井外地面上,王某刚此时发现吕某平脸部下颌处有血迹,但仍有呼吸和意识,于是不断呼喊吕某平防止其昏迷。10 时38 分周某东拨打了120,6随后王某刚分别报告了现场负责人庞某刚和项目负责人王某。11 时 15 分许,120 救护车到达事故现场,初步检查随车医生认为伤势较严重,于是众人配合救护人员将吕某平抬上救护车,庞某刚、王某跟车前往山西中医药大学附属医院,到达医院后立即进入急诊室,医院对伤者吕选平进行紧急抢救,心电图、CT 等检查,病情无好转。16 时40 分许,吕某平经抢救无效宣告死亡。直接死亡原因:高处坠落引起的失血性休克。17 时 20 分许,庞某刚拨打110 报警,同时于17时 35 分许电线 分许电线 日,太原三菱电梯安装公司与死者吕某平家属达成赔偿协议并取得谅解,善后工作顺利完成,未对社会稳定造成影响。
该起事故造成 1 人死亡。死者:吕选平,男,49岁;身份证号码:13012119******3017;户籍地:河北省石家庄市井陉县;生前系太原三菱电梯安装公司雇佣的电梯安装工。
事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-86)的有关法律法规,核定该事故造成的直接经济损失 220 万元。
(三)事故类别依据《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86)的判定标准,该事故为高处坠落事故。
(四)事故等级依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)判定标准,该事故为一般事故。
太原三菱电梯安装公司电梯安装工吕某平,高处作业时擅自解开系挂在脚手架上部的安全带,在脚手架上移动时思想麻痹疏忽,不慎踩翻工作平台上的木板导致高处失足摔下,伤势严重经抢救无效死亡。
1.作业现场脚手架搭设不规范,电梯井宽度4 米,脚手架搭设范围 2.5 米,脚手架与电梯井道墙壁周边间隙大于50厘米(实测 75 厘米)且未增设防护网,施工现场存在高处坠落事故隐患。
2.太原三菱电梯安装公司安全生产风险管控与隐患排查治理不到位,对发生高处坠落的风险没有识别管控,未发现并消除高处作业防护不到位的隐患,对现场安全生产状况监督检查不到位。
3.安华信物业公司对项目“以包代管、一包了之”,统一安全监督管理不到位,未指定专职安全管理人员对现场安全生产状况做确认,日常监督检查流于形式,现场检查不深入不细致。
1.吕某平,男,49 岁,群众,系太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司电梯安装工。高处作业违反安全操作规程,安全防范意识不强,其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定,对本起事故的发生负有直接责任,鉴于其已死亡,建议不予追究。
2.王某刚,男,31 岁,群众,系太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司电梯安装带班组长,作业过程中未能制止和纠正违反操作规程的行为,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(六)项的规定,对本起事故的发生负有主要责任。责成太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司与其解除劳务合同。
3.庞某刚,男,39 岁,群众,系太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司现场负责人兼安全员,未在作业现场履职进行安全管理,未能及时排查生产安全事故隐患,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项的规定,对本起事故的发生负有重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项、第(七)项的规定,责成太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司给予记大过处分,调离现工作岗位。
4.王某,男,46 岁,党员,系太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司工程部部长兼项目负责人,员工安全培训不到位,未能发现作业过程中存在的安全风险隐患并及时督促整改,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第(五)项、第(七)项的规定,对本起事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第(一)项、第(七)项的规定,责成太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司给予记过处分,免去工程部部长职务;同时依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,建议由区应急管理局对王某给予行政罚款一万元。
5.赵某征,男,59 岁,党员,系太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司总经理,公司法人,作为本单位安全生产第一责任人,对安全生产工作全面负责。未能有效履行主要负责人对本单位安全生产工作的有关职责,未督促本单位有关人员及时消除生产安全风险隐患,严格执行安全操作规程,对本起事故的发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定,依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第(一)款的规定,处上一年年收入百分之四十的罚款(2023 年年收入为七万五千七百六十九元),建议由区应急管理局对赵某征给予行政罚款三万零三百零七元。
6.郝某,男,48 岁,群众,系太原市安华信物业酒店管理有限公司工程部经理,发包项目“以包代管、一包了之”,日常监督检查流于形式,现场检查不深入不细致,未能发现作业过程中存在的安全风险隐患并及时督促整改,统一安全监督管理不到位,未指定专职安全管理人员对现场安全生产状况做确认,对本起事故的发生负有重要管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第(一)项、第四十九条第(二)项的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、第一百零四条的规定,建议由区应急管理局对郝某给予合并行政罚款二万元。
1.太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司主体责任落实不到位,未能有效履行安全生产责任制中的安全生产管理职责;安全教育培训不到位,未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)项、第四十四条第(一)项的规定,对本起事故的发生负有主要责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)款的规定,建议由区应急管理局给予太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司行政罚款五十五万元。
2.太原市安华信物业酒店管理有限公司主体责任落实不到位,未对项目现场安全生产进行统一协调、管理,未指定专职安全管理人员进行安全检查与协调,其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条、四十八条、第四十九条第(二)项的规定,对本起事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第(二)款、第一百零四条的规定,建议由区应急管理局给予太原市安华信物业酒店管理有限公司合并行政罚款五万元。
3.建议由区安全生产委员会办公室对千峰街办行政主要领导进行安全约谈,对千峰街道办事处挂“黄牌”警告。
为汲取事故教训,防止类似事故再次发生,对太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司提出以下整改措施:
1.应增加脚手架安全设施,现场安全员必须跟班作业,悬挂警示标牌,加装防护罩或防护网等。
2.应加强对员工安全教育培训,规范各作业单元主要负责人的行为,严格落实岗位作业操作规程。
3.应对双重预防机制进行一次全面梳理,结合真实的情况,重新进行安全风险的辨识、修订完善,及时查漏补缺,特别是加强对安全生产事故应急救援预案管理和演练。
太原市上海三菱电梯特约销售安装有限公司、太原市安华信物业酒店管理有限公司等各单位各部门,要深入贯彻落实习关于安全生产重要论述,进一步提升政治站位,牢固树立“两个至上”理念,坚持底线思维和系统观念,更好统筹发展和安全,实际做到前瞻性思考、系统性谋划、整体性推进。要着力解决本单位安全发展的苗头性、倾向性问题,全方面提高安全防范能力;要坚持问题导向,采取切实可行的举措,最大限度化解各类风险隐患,以高水平安全保障高水平质量的发展,形成“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。
针对事故暴露出的问题,查缺补漏,进一步健全完善制度、规范、标准,区各单位各部门依据“三管三必须”的安排,强化对属地企业的安全监管和工作指导,严格落实安全生产责任制,各负其责,主动履职,推动主体责任落实,形成安全的监管合力。
要聚焦应急预案的科学性、培训的专业性、演练的实用性,进一步强化对应急准备工作的监督检查,加强对各类应急预案编制、培训、演练、评估工作的督促指导,着力解决初期应急处置、组织疏散逃生、自救互救等能力不够问题。加强企业从业人员安全教育和应急培训,深入开展警示教育,扎实开展应急演练,提升早发现、早报告、早预警、早处置和避险逃生技能。
要对本单位生产活动开展全面的排查和治理,对每个作业环节进行深入的安全分析,充分辨识风险,采取技术、管理等管控措施,消除事故隐患。加强对作业现场的安全检查,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。进一步开展危险源辨识和风险评估工作,要切实有效地覆盖全部作业活动和设备设施,不留死角。在日常安全生产监督检查中,现场管理要严格,检查要全面细致,对发现的隐患要责令整改,严格落实,把安全风险管控挺在隐患前面,把隐患排查治理挺在事故前面。返回搜狐,查看更加多